Instances & Comités
Les instances « clefs » de la qualité & sécurité des soins
La Commission Médicale d’Etablissement – CME
Elle est la représentation des médecins et praticiens de l’établissement.
Elle contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins :
- La gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées aux soins et à prévenir et traiter l’iatrogénie et les autres évènements indésirables liés aux activités de l’établissement
- Les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire
- La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles
- La prise en charge de la douleur
- Le plan de développement professionnel du personnel médical, maïeutique, odontologique et pharmaceutique salarié de l’établissement
Elle contribue à l’élaboration de projets relatifs aux conditions d’accueil et de prise en charge des usagers :
- L’organisation des parcours de soins
- La réflexion sur l’éthique liée à l’accueil et à la prise en charge médicale
- L’évaluation de la prise en charge des patients, y compris des urgences et des admissions non programmées
- L’évaluation, le cas échéant, de la mise en œuvre de la politique de soins palliatifs
Elle valide les objectifs annuels et le déploiement de la politique qualité et sécurité des soins.
Le Comité des Risques et des Vigilances – CRiVi
Ce comité a pour mission de définir les priorités en termes de gestion des risques, de coordonner les différentes ressources impliquées dans la prévention et la gestion des risques :
- Risques Patients (majeurs et liés aux soins)
- Risques Etablissements (liés aux équipements, à l’infrastructure…)
- Risques Professionnels
Il est composé de tous les responsables de service (services de soins, bloc opératoire, pharmacie, de l’accueil, de l’administration, la direction, du président de la CME) et des pilotes des processus tel que définis par la Haute Autorité de Santé (HAS) pour la certification V2014.
Le CRiVi permet de développer la démarche qualité et sécurité des soins dans tous les secteurs ; entre autre il est en charge de :
- Définir les priorités en matière d’actions « Qualité, sécurité des soins & gestion des risques » (audits, évaluations, enquêtes…) et coordonner les actions à mettre en place
- Assurer le pilotage dans le cadre de la procédure de Certification de la Haute Autorité en Santé
- Assurer la coordination et le suivi des plans d’actions
- Suivre les indicateurs du tableau de bord
Les différents plans d’actions, les indicateurs associés à chaque processus sont placés dans un compte qualité (CQ) accessible à chaque responsable et pilote de processus et qui permet de visualiser la progression des actions décidées.
Les autres comités
Comité de Lutte contre la Douleur – CLUD
Il a pour domaine de compétences l’organisation de la prise en charge de la douleur.
Ses missions :
- Structurer et organiser la prévention, l’évaluation et le soulagement de la douleur des patients hospitalisés
- Informer les usagers sur les moyens mis en œuvre pour lutter contre la douleur
- Former et sensibiliser les professionnels de santé
- Elaborer et mettre en place les moyens matériels et humains pour la prise en charge de la douleur (matériel, traitements pharmaceutiques, traitements alternatifs, protocoles thérapeutiques, référent douleur par service…)
- Evaluer périodiquement les actions mises en place (enquête de satisfaction, audits de pratiques, audits de dossiers…).
Comité de Lutte Contre les Infections Nosocomiales – CLIN & Equipe Opérationnelle d’Hygiène – EOH
Son domaine de compétences :
- Gestion du risque infectieux
- Coordination des moyens de lutte contre les infections nosocomiales
- Référent en bonnes pratiques en hygiène hospitalière
Ses missions :
- Surveillance et prévention des infections nosocomiales
- Élaboration et mise en place des protocoles concernant les pratiques d’hygiène hospitalière
- Formation et sensibilisation en continue de l’ensemble du personnel sur ces thématiques.
Conseil de Bloc Opératoire – CBO
Il organise le fonctionnement du bloc opératoire et de la Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI).
Ses missions :
- Permettre la mise en œuvre d’une organisation rationnelle du travail de tous les intervenants du bloc opératoire
- Optimiser la gestion des moyens humains, matériels et locaux en respectant les règles de sécurité anesthésique et d’hygiène
Le CBO est responsable :
- De la gestion du programme opératoire
- De la résolution des dysfonctionnements relatifs au secteur du bloc opératoire
- De l’élaboration, mise en place et évaluation des protocoles d’hygiène et protocoles thérapeutiques du secteur spécifique du bloc opératoire
- De la rédaction, mise à jour et application de la charte du bloc opératoire
Comité du médicament et des dispositifs médicaux – COMEDIMS & Commission des antibiotiques – CAB
Son domaine de compétence :
- La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles (DMS) de l’établissement.
Ses missions :
- Etablir la liste de référence des médicaments et DMS utilisés dans l’établissement
- Rédiger des recommandations de bonnes pratiques en matière de prescription
- Participer à l’élaboration, validation et évaluation des protocoles thérapeutiques
- Participer, avec le responsable du management de la prise en charge médicamenteuse, du gestionnaire des risques associés aux soins, le pharmacien, à la qualité et la sécurité du circuit du médicament.
Comité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance – CSTH
Il vieille aux respects des bonnes pratiques de la transfusion sanguine au sein de l’établissement et à la sécurité de la chaîne transfusionnelle du point de vue médical, paramédical, pharmaceutique et organisationnel.
Ses missions :
- Il s’assure auprès des services responsables de la présence dans le dossier médical des documents relatifs aux actes transfusionnels et, le cas échéant, de la copie de la fiche de déclaration d’effet indésirable survenu chez un receveur ;
- Il est saisi de toute question relative à la collaboration des correspondants d’hémovigilance de l’EFS et de l’établissement de santé, et plus généralement de toute question portant sur les circuits de transmission des informations, en vue d’améliorer l’efficacité de l’hémovigilance ;
- Il se tient informé des conditions de fonctionnement des dépôts de sang ;
- Il est averti des incidents graves survenus dans l’établissement de santé ainsi que des effets indésirables survenus chez les receveurs, et conçoit toute mesure destinée à y remédier ;
- Il présente à la Commission Médicale d’Etablissement (CME) un programme de formation en sécurité transfusionnelle destiné aux personnels concernés ;
- Il présente à la CME un rapport annuel d’activité.
La Cellule d’Identito–Vigilance – CIV
Elle définit et organise la politique d’identification du patient au sein de l’établissement et lors de son transfert.
Ses missions :
- Mettre en pratique la politique d’identification des patients
- Elaborer les règles de fonctionnement de l’identification
- Rédiger et mettre à jour les procedures d’identification et de rapprochement des identités des patients
- Gérer au quotidien les dysfonctionnements, erreurs, doublons, ou collisions d’identité
- Surveiller et anticiper les dysfonctionnements et risques d’une mauvaise identification des patients.
Voir l’onglet « identitovigilance & le bracelet d’identification »